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佑小儿,慎攻伐——读《景岳全书·小儿则》有感

修和医疗 https://www.zjxhzy.com 2019-06-15 10:11 出处:浙江省中医药学会 作者:矫金玲编辑:@Jammly
《景岳全书》64卷,凡一百数十万言,编成于张景岳的晚年,于清康熙三十九年(1700年)刊行。该书首为“传忠录”3卷,统论阴阳及前人得失,次为“脉神章”详论诊断,以测病情,再为“伤寒典”、“杂症谟”、“妇人规”

《景岳全书》64卷,凡一百数十万言,编成于张景岳的晚年,于清康熙三十九年(1700年)刊行。该书首为“传忠录”3卷,统论阴阳及前人得失,次为“脉神章”详论诊断,以测病情,再为“伤寒典”、“杂症谟”、“妇人规”、“小儿则”、“痘疹诠”、“外科吟”等41卷,论述有关临床治疗的各种问题。又有“本草正”2卷,“古方”9卷,“新方”2卷。其中有关儿科的部分,为“小儿则”二卷,即《景岳全书》四十、四十一卷,主论小儿生理病理特点及小儿杂病(不包括麻、痘)的证治。此外又有《小儿则古方》一卷,为《景岳全书》第六十二卷。《麻疹诠》一卷,为第四十二卷。《痘疹诠》三卷,为第四十三~四十五卷。该书“小儿则”部分集中体现了张景岳的儿科学术思想和治疗经验,具有较高的学术水平和应用价值。

 

1、明析幼科,其易治,其难测

 

景岳在《景岳全书·小儿则》总论中对小儿的病理生理的特点,在前人论述的基础上,提出独特见解。前人皆认为小儿病较难治,宁治十大人,不治一小儿,景岳提出不同见解,认为小儿病较成人易治,并提供论据两点。一是提出小儿多肺脾二经病症,病因单纯,原文有“盖小儿之病,非外感风寒,则内伤饮食,以至惊风吐泻,及寒热疳痫之类,不过数种”;二是提出小儿有易趋康复的病理特点,原文有“且其脏器清灵,随拨随应,但能确得其本而撮取之,则一药可愈,非若男妇损伤,积痼痴顽者之比”。景岳在疾病的治疗中,也体现着这一小儿病易治的观点,甚至提出外感发热弗药可愈,但令稍暖得微汗出而外寒可解。

 

小儿科古谓之哑科,小儿言语不能通,病情不易测,难求其真。景岳认同这一论述,提出幼科之难在于“辨证之难”,称小儿病为“易治难辨”,是对小儿生理、病理以及诊疗特点的概括。由此,景岳提出小儿医首要医技为诊法,只有充分利用诊法,才能辨证准确,药中病本。

 

2、四诊合参,重脉诊,察母气

 

景岳尊《内经》之旨,力主四诊合参,由于小儿言语的限制,景岳在小儿科尤其强调脉诊的重要性。景岳认为“小儿初脱胞胎,形体既具,经脉已全,便有脉息可辨”,提出从婴儿期开始,当以脉诊为第一要诊。对于三岁以内小儿以察指纹代替脉诊的说法不以为然,认为察指纹只在病情危急时辨别吉凶有意义,余皆为“信口胡猜”,不足为据。小儿脉诊的运用,景岳认为小儿之脉不如成人复杂,只要辨别强弱缓急即可,再结合其他诊法,进行综合评判。

 

小儿言语不通,四诊难察,望诊为历代儿科医家重视,景岳根据“子病治母”学说,认为母亲的健康状况和婴儿的疾病有着密不可分的联系,因此扩展了婴儿望诊的内容,提出在病因难察时,可望“母气”。《小儿则·小儿诊治大法十》“凡小儿之病,本不易察,但其为病之源,多有所因,故凡临证者,必须察父母先天之气,而母气为尤切。”即通过诊察父母先天之气判断病源,其中又以察母气最为重要,认为父母体质的偏颇,会对小儿造成一定程度的影响。对于望母气的临床经验,景岳记载为:“如母多火者,子必有火病;母多寒者,子必有寒病;母之脾肾不足者,子亦如之。凡骨软行迟,齿迟语迟,囱门开大,疳热脾泄之类,多有由于母气者。”

 

诊察母气之法,并非所有年龄段小儿均适用,《小儿则·小儿诊治大法十》“至若稍长而咎纵欲,或调摄失宜而自为病者,此又当察其所由,辨而治之。”景岳认为对于小龄儿更为有意义,稍长因饮食、调摄失宜而致病者,又当分辨详察。

 

3、八纲辨证,明虚实,慎攻伐

 

八纲辨证源于张仲景,到明代,其概念和内容已被许多医家重视和接纳,景岳在总结前人经验的基础上,提出二纲六变之说,即对于首要的阴阳辨证,是通过表里寒热虚实之六变的辨别来实现,奠定了八纲辨证的坚实基础。八纲辨证运用于诊治小儿疾病,景岳强调四诊合参,察色按脉,闻声望母,以辨表里、寒热、虚实,景岳认为表里寒热之四变在小儿诊断较为容易,可根据临床症状进行判断。但六变中景岳又强调虚实之辨在小儿最为紧要,诊断又较其他四变复杂,对于虚实二变的诊断,需“内察脉侯,外观形气,中审病情”,进行综合准确的判断。

 

明辨虚实,则培植、攻伐有的放矢,虚实辨证对于小儿疾病的治疗有提纲挈领的作用。虚则宜培补,为景岳之长,多宗薛己而采用温补。标实宜泻,主张“阳非有余,真阴不足”,阳非有余,小儿稚阴稚阳之体,慎用寒凉攻伐就显得更为突出。倘若虚实不明,一味剥削,小儿柔弱之体,脏腑甚脆,近则为目下之害,远则遗终身之羸。即使在明确为实证的情况下,景岳仍倡导“攻伐有度”,要求用药需精简轻锐,中病即止,最好能做到实邪去而正气丝毫不损,若见虚实夹杂之像,用药更需审慎,不可妄行攻击,耗小儿方生之气。

 

4、重先后天,善培补,益脾肾

 

著作于唐末宋初的第一部儿科专著《颅囟经》提出“纯阳”一说,认为 “小儿纯阳,无烦益火”。明代万全《幼科发挥》云:“儿之初生,如木方萌,乃小阳生长之气以渐而壮,故有余也”,总结小儿生理特点为“阳常有余,阴常不足” 。景岳则认为人身之阳是生命的组成部分,没有“有余”的可能,进而提出“阳非有余,真阴不足”之说,是对小儿生理特点的又一重要论述,体现治疗上为善用培补。

 

景岳为温补学派代表医家,其重视培补的思想渗透于临床各科,在小儿科提出“培补方是保赤之主”的学术思想,于临证不无裨益。“小儿诊治大法”条中也提出“如果先天不足,而培补后夭,每可致寿。”这一培补思想,充分体现在具体的治病之中,虚证固然应以补虚,但某些初病、实证,亦常用培补法。如其仲儿初秋忽寒发热,用辛散不但热不退,反致大泻而喘证又起,用人参而泻、喘平,热退而愈。又如“腹胀腹痛”条,为虽有积滞,然脾胃不虚则运化以时,何致作胀若胃气无伤,而腹中和暖,则必无留滞作痛,故治痛治胀必当以健脾暖胃。再如“痞块”一证,世人多有用削伐者,然而景岳却也反对用削伐之剂,而主张调补胃气为主,认为“若但知攻痞,则胃气益虚,运化失权,不惟不能消痞,且致脾土亏损则痞邪益横,而变证百出矣。故治此者,当酌其缓急,专以调补胃气为主。”以上足以说明景岳在儿科学上主张培补的学术思想。

 

5、力纠时弊,开口法,药饵误

 

景岳对于古法、时医治疗小儿疾病,不分寒热虚实,大用苦寒,颇为在意,对于过于攻伐的时弊,多加以纠正,对儿科临床及小儿养护有着重要意义。古法拭口,多以黄连之类大苦大寒之品,景岳认为小儿以胃气为主,若初生儿以此苦寒之品伤损胃气,他日可变生呕吐、腹泻等症;景岳对于古法用朱砂、轻粉等下胎毒的做法,甚为排斥,认为此类伤脾败阳之药,壮儿服之软弱,弱儿服之反而变生它病。景岳认为,初生儿开口,需辨别寒热之体,若为寒性体质,则以淡姜汤拭口却胃寒;确为热性体质方可用苦寒之品拭口,但要把握用量,以初生儿吸吮为佳;对于平和质初生儿,则以甘草、胡桃肉等拭口,有和中、养五脏之效。

 

对于时医治疗小儿疾病,不辨寒热虚实,但概用“海底兜法”,即散风、消食、消痰,散火、行滞、利水之剂,无是病而用是药,则小儿元气受损,因小儿元气未充,一生之基,全在幼时,药饵之误,可贻害终生。对于时下无火证疳热而用“肥儿丸”及寒凉之剂,无食积胀满而用“保和丸”及消导之剂,无痰火喘急而用“抱龙丸”及化痰等剂,进行大力批判,认为一切攻伐苦寒之剂在小儿均当慎用。

 

6、母病及子,乳子病,兼治母

 

“子病治母”又称为“酿乳”疗法,中医学认为,婴儿通过乳汁与乳母息息相关,乳母气血不和、阴阳失调,则“乳毒”通过乳汁影响婴儿的健康。“子病治母”起源于第一部中医儿科学专著《颅囟经》,在历代儿科学经典论著中,均有体现,如《小儿要证直决》、《幼科发挥》、《保婴撮要》等,经临床去粗取精,到明代“子病治母”已广泛应用于临床,成为儿科治疗中必不可少的一部分。景岳在“子病治母”学说的全盛时期,从其著作《景岳全书·小儿则》可以看出景岳对此学说的取舍与个人见解。

 

母乳为母体气血所化,乳母的饮食起居、六淫七情、体质偏颇等直接关系到乳汁的质与量,乳汁为婴儿的主要饮食来源,饮食不节可致乳儿各种疾病。景岳对乳儿发病原因的探寻,认为某些疾病的发生发展与母乳有着密不可分的关系。如《小儿则·五疳证》“或乳母六淫七情,饮食起居失宜,致儿为患。”《小儿则·癫痫》 “若既生之后,或惊怪所触,或乳哺失节,或乳母饮食起居,六淫七情,脏气不平,亦致是证。”

 

景岳认为乳母阴阳失调乳汁败坏则乳儿诸病由生,在乳儿养护上认同《保婴撮要》的调和乳母,乳汁宁静,儿不致病的治未病思想。在乳儿疾病治疗中提出了“乳子病兼治母”的观点,景岳在乳儿的多种疾病中均提及兼治乳母如内热证有“若乳下婴儿当兼治其母以调之”。如夜啼的治疗中提及“若乳母郁闷所致者用加味归脾汤。乳母暴怒者加味小柴胡汤……”等。在发搐中指出“小儿百日内搐亦有因乳母七情厚味所致者当兼治其母而以固胃为先不可迳治其儿也”。张景岳“乳子病兼治母”一说对于婴儿疾病的诊治有着一定意义。总之张景岳对于儿科学术非常推崇钱乙和薛己,多采用《小儿药证直诀》和《保婴撮要》两书的论点作为依据加以发挥。张景岳在深究小儿生理病理制定儿科证治原则讨论诊法以及正误纠偏等方面均起到承前启后的作用如清代儿科名家夏禹涛对察指纹所下的结论与张景岳雷同。可以说景岳学说促进了儿科学的传承和发展。