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对“异病同治”的思考 ——读《金匮要略》有感

修和医疗 https://www.zjxhzy.com 2019-06-15 10:22 出处:浙江省中医药学会 作者:叶咏菊编辑:@Jammly
对于一名中医师来说“异病同治”、“同病异治”,我们都是耳熟能详的,但对其在临床中的具体应用,往往会碰到病证不符,无从下手的困惑。当我重新翻开《金匮要略》,细细研读之后,才真正领悟到了什么是“异病同治”

对于一名中医师来说“异病同治”、“同病异治”,我们都是耳熟能详的,但对其在临床中的具体应用,往往会碰到病证不符,无从下手的困惑。当我重新翻开《金匮要略》,细细研读之后,才真正领悟到了什么是“异病同治”。《金匮要略》的篇章是按照病脉证并治的,作为临床上的异病同治,它需要符合相同的证候与病机,才能达到异病同治的疗效。如《金匮要略》之妇人妊娠病脉证并治中的 “妇人怀妊,腹中㽱痛”,和妇人杂病脉证并治中的“妇人腹中诸疾痛”,均用当归芍药散主之,二者均因肝脾不和引起达到异病同治的目的。在临床中,我尝试将它用于妇科不同疾病同一证候---腹痛治之,收到意想不到的疗效。

 

一、治疗子宫内膜异位症

 

患者,女,41岁,公务员。 2017年7月25日初诊。因“反复经期腹痛5年”就诊。5年前经西医诊断为子宫内膜异位症,每次经期均需服用止痛药,才能缓解,后来再服用止痛片无效予以放置曼月乐环,症状好转,因阴道点滴出血不适而行取环术,术后腹痛逐月加重,西医治疗效微,经同学介绍前来就诊。末次月经7月3 日,量中,腹痛甚。孕产史:1-0-1-1 。舌红苔薄脉细。复查B超提示“双侧卵巢内异囊肿大小分别为4*3cm,3.5*5.5cm,子宫内膜异位症”。根据既往病史及痛经症状、舌脉表现,当属肝脾不和引起的瘀血内阻之痛经, 治拟化瘀通络,健脾益气。予当归芍药汤加减。 处方:当归 15g,川芎 10g,赤白芍各15g,黄芪15g,醋香附12 g,牡丹皮12g,细辛3g,红藤30g,泽泻10g,白术10g,茯苓 10g,三棱10g,莪术10g,穿山甲5g。7 剂 。嘱其每日一剂,一剂煎两次,分次服用。药渣加水煎成200ml,凉至40度左右,睡前保留灌肠两小时,每晚一次。

 

经治疗半年余,复查B超提示“子宫略大, 双侧卵巢内异囊肿大小分别为2*1.5cm,2*3cm”,腹痛能忍,因中药难以坚持故未复诊。1年后随访,告知卵巢囊肿未增大,腹痛能忍。

 

二、盆腔炎性疾病伴不孕

 

患者,女,32 岁,以“反复下腹疼痛4年伴不孕3年”就诊。诉于2018年2月26日初诊。4年前因人工流产后,出现下腹部疼痛反复发作,经治疗后好转;未避孕未孕3年。近1 + 月前因行子宫输卵管超声造影术后出现下腹坠胀疼痛,伴腰骶部酸痛,腹冷,乏力,纳欠佳,时便溏,夜寐安。超声造影提示“双侧输卵管阻塞,盆腔积液”。LMP:2018 年2月13日,平素月经周期30日一行,量减少,7天净,无血块,色暗,经前乳房胀痛。舌淡黯苔薄白,脉沉细。拟腹痛( 肝脾不和) 予当归芍药汤加减。方药如下: 当归12g,白芍15g,川芎9g,茯苓10g,白术10g,泽泻15g,路路通15g,延胡索9g,升麻6g,柴胡9g,丹参30g,败酱草30g。嘱其经期停服,药渣煎水灌肠,每晚一次,保留两小时。

 

服药2月后,来诊,诉下腹胀痛明显改善,无下腹坠胀感,纳可,二便调。舌淡暗苔薄,脉沉。行输卵管超声造影示:右侧输卵管通畅,左侧通而不畅,盆腔积液彩超: ( - ) 。续上方去延胡索,加丹参9 g、党参15g,服用3月,月经未至,查B超示:宫内早孕,活胎。

 

三、改善子宫内膜受容性

 

患者,女,35岁,家务,2017年12月来诊。病人因“复发性流产,试管婴儿失败2次,经期腹痛”来院就诊,每次怀孕至50多天,胚胎自然流产3次,试管婴儿失败2次,月经26~35日一行,3~4天净,月经量少,色暗,经期第2 ~3 天下腹胀闷不适,腰酸,素易便溏,经前乳房胀,稍烦躁。西医诊断为子宫内膜容受性差,表现为子宫内膜c型,子宫内膜容积1.05ml,子宫动脉血流阻力高。予健脾疏肝,养血活血,拟月经量少( 肝脾不和)予当归芍药散加减,拟方如下: 当归12g,白芍12g,赤芍10g,川芎9g,茯苓10g,白术10g,泽泻12g,女贞子15g,续断20g,鸡血藤20g,丹参30g,柴胡6g,枳壳10g,炒鸡内金12g,炒麦芽10g。

 

服药2月,复查子宫内膜容受性示:子宫内膜B型,子宫内膜容积2.3ml,子宫动脉血流阻力稍高。予以试管婴儿,成功分娩一健康婴儿。

 

按: 子宫内异症、盆腔炎性疾病、子宫内膜容受性虽疾病不同,但三者均因肝脾不和所致,故用当归芍药散主之。当归芍药散重用白芍敛阴止痛,泻肝实脾; 白术、茯苓健脾益气,补后天气血之源; 当归、川芎调肝养血活血; 泽泻淡渗利湿。临症加减: 如肝郁显者加香附助白芍、当归、川芎疏肝止痛; 气滞显者加枳壳、川楝子、延胡索行气止痛; 腹痛喜温喜按者加细辛、艾叶温经散寒止痛; 血瘀显者加蒲黄、乳香、没药、三棱、莪术活血化瘀止痛; 盆腔积水、炎症者加败酱草、红藤清热解毒,通络止痛。

 

总之,通过熟读经典,让我对中医基础理论有了全新的认识,将理论联系实践,可以改变我的思维方式,扩大我的诊治范围,提高临床疗效,提升自身诊疗水平。在临证中时时提醒自己,临床要以“证”为主,只有辨明证候,才能有的放矢,才能真正做到“异病同治”,才能展经方之魅力!