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学经典贵在辨析机理—伤寒论学习心得

修和医疗 https://www.zjxhzy.com 2019-06-15 09:12 出处:浙江省中医药学会 作者:杨立波、毛湘漪编辑:@Jammly
导语:2019年3月12日,在浙江省中医药学会2019年工作会议上,表彰了一批2018年“悦读中医”活动优秀组织和优秀作品,现将优秀作品进行推送,以供大家学习、分享。

导语:2019年3月12日,在浙江省中医药学会2019年工作会议上,表彰了一批2018年“悦读中医”活动优秀组织和优秀作品,现将优秀作品进行推送,以供大家学习、分享。

 

一、熟读深思,析机才可入木三分

 

徐灵胎说:“医者之学问,全在明伤寒之理,则万病皆通。”学习《伤寒论》一定要熟读原文,深刻理解,才能掌握内在的机理。举例说明如下:1、《伤寒论》230条:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”起初,我对少阳病,胁满、呕逆、口渴,用小柴胡汤治疗都能理解;但于“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”及“小便不利”等处难以理解。通过反复诵读,深入思考,并认真学习张景岳、徐灵胎、柯琴、尤在泾、胡希恕、刘渡舟、万友生等名家的伤寒论著作,经过二个多月的努力,终于豁然开朗,深刻地认识到:饮入于胃,由脾转输,上归于肺,肺气外泄,出之皮毛,是为汗;下输膀胱,由肾气化,出于前阴,是为尿。少阳枢机不利,则津液源变流异。阳明主津液之生成充养,少阳主津液之变化流通。邪犯少阳,枢机不利,三焦闭塞,气机不得宣通,决渎功能失常,水液运行不畅,则上见呕逆苔白,中见胁下硬满,下见二便不利。小柴胡汤,和解枢机,宣展气机,从而使气机通畅,津液运行如常。

 

2、97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪相争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。”结合“热入血室”(143、144、145条)条文,逐渐认识到:太阳病,失治、误治,邪气突破太阳的防线,欲经少阳而入阳明之里,少阳之阳气必奋起与之相抵。三阳之中,少阳气弱,不足以抗邪外出;邪气经与太阳之气厮杀,也是强弩之末。由此邪正分争于少阳之地,而致寒热往来等症。小柴胡汤中,人参、草、枣益气滋阴,健脾养血,扶正以先安未受邪之地,防邪深入阳明、太阴之地。黄芩、生姜、姜半夏降肺胃之气,柴胡升肝脾之气。生姜、柴胡性散,出外而有透达之功,领邪从太阳肌表而出;参、草、姜、枣健脾和胃,入里而有补益之助,扶正从太阴阳明而得,众药合用,升降出入,扶正祛邪,而奏和解之功。3、学习厥阴病篇,认识到:十二经脉气血循行具有昼夜十二时辰节律,厥阴肝、胆对应子、丑之时,病至厥阴,如“得天气之助”,邪退正复,则病向愈,“值旺时而解”;若不能“随天气所主之时”而“值旺时而解”,则枢机不利,阴阳气不相顺接,阳气难出,阴阳失调,病不能愈,甚则加剧。

 


二、掌握机理,临证方能融会贯通

 

治病之要,首在辨析机理。机理明了,然后灵活确定治则,合理组合方药,洞察转归,治随机转,融会贯通,才能取得好的疗效。

 

1、淋证多为湿热下注,治疗习惯以八正散、龙胆泻肝汤清热分利,但部分病例效果不显,令人费解。自从掌握了小柴胡汤善能调节津液的机理之后,临床经常用小柴胡汤治疗淋症,特别是慢性、反复发作、久治不愈的病例,效果非常理想。究其原因,淋证日久不愈,湿伤脾气,热耗津液,正气不足,邪气留恋,胶着不解,若不明其理,袭用分利,重伤其津液,病必难除。而小柴胡汤能洁源头、引活水,则小便自利。如郑某某,女,68岁,烘热汗出反复20余年,迎风鼻流清涕,起于断经后,伴尿频尿急,灼热阴痒,前阴坠胀。纳可,寐安,大便偏烂,每日2次,晨起时有头晕。苔薄白腻,质淡红,脉弦细。肝肾阴虚,脾肾阳虚,肝经、膀胱湿热,病机复杂,本虚标实,虚实错杂。考虑患者已经数医之手,或用八正、龙胆苦寒清热利湿,或用理中、六味温脾益肾,疗效不显。故治疗既不能攻邪,也不能扶正,当取和法,以小柴胡汤立方。药用:柴胡15克,制半夏15克,太子参30克,生甘草6克,黄芩15克,车前子30克(包煎),萹蓄草20克,瞿麦20克,淡竹叶12克,焦栀子12克,覆盆子20克,7剂之后,症状大减,原法出入守功。

 

2、由伤寒论之97条,联想到慢性盆腔炎的发生,类似于“热入血室”,实乃妇人有经期的生理因素,加之操劳过度,而致气血不足于内,外招湿热之邪,邪气因入与正气相搏,结于少腹所致。邪正分争,邪胜则作,正胜则休,故临床常见反复发作,休作无定。故治疗上,以小柴胡汤安内攘外、扶正祛邪为主,配合当归芍药散以养血疏肝、健脾渗湿,四逆散以疏肝解郁、调畅气机,三方合用,并加败酱草,有扶正祛邪、调和肝脾、清利湿热、调畅气机之功效,用于慢性盆腔炎邪在气分,病在肝脾,症见少腹坠胀隐痛、带下黄白相间、腰部酸软等,疗效显著。曾治某女,32岁,小腹坠胀隐痛,腰酸,畏寒怕冷,大便溏薄,苔薄白,质淡红,脉弦细。有子宫肌瘤、宫颈糜烂、慢性盆腔炎史。诊断:腹痛。辨证:脾肾阳虚,肝肾阴虚,肝脾不调,胞宫湿热。小柴胡汤、当归芍药散、四逆散加败酱草、炒白术、制附片,服药21剂后,小腹坠胀隐痛显减,大便成形,病情稳定。随访半年,未再发作。

 

3、乌梅丸是厥阴病的主方,发生于子、丑之时的疾病,如咳嗽、失眠、胃脘痛,应用常规之法疗效不显,转换思路,改投乌梅丸出入,往往有意想不到的疗效。治疗某女,49岁,反复咳嗽1年,已用各种中西药物,疗效不佳,经人介绍前来就诊。刻下:痰少,咽痒,胃纳可,二便调,苔薄白,质稍红,脉弦细。年及更年,月经乱而未断。先后予以止嗽散、桑杏汤,无效。无奈之下,追问病史,获知其咳嗽每准时于下半夜2时发作,于是改投乌梅丸全方,最终7剂治愈。