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读《顾中欣运用血府逐瘀汤治疗失眠案》有感

修和医疗 https://www.zjxhzy.com 2019-06-15 09:15 出处:浙江省中医药学会 作者: 杨立波编辑:@Jammly
导语:2019年3月12日,在浙江省中医药学会2019年工作会议上,表彰了一批2018年“悦读中医”活动优秀组织和优秀作品,现将优秀作品进行推送,以供大家学习、分享。

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一、 所读文章概述

 

笔者之前阅读一期刊《浙江中医杂志》二零一八年 第53卷 第一期中《顾中欣运用血府逐瘀汤治疗失眠案》指出导致不寐的因素多种多样,但最后都是导致“气”的运动收藏状态紊乱,以致心神不安,神不守舍。且附一病案:41岁,女。寐差,多梦,易醒,醒后难眠,舌质黯有紫气、苔薄白,脉细涩。方以血府逐瘀汤为主,加怀牛膝、丹参、元胡、桂枝、熟地、茯神、石菖蒲、珍珠母、磁石、合欢米、夜交藤。服14剂痊愈。此患者除了舌脉以外并无其他血瘀之象,用血府逐瘀汤加减方疗效很好。王清任曾言“夜不能寐,用养血安神药不效者,此方若神”,且作者说其他个别患者无明显气滞血瘀征象,用此方加减治疗也有效果。只要祛除导致“气”运动收藏异常的病因,就可以治疗不寐。书中还写到顽固性失眠患者大多长期服用安眠药,对安眠药产生依赖,想要减少这种依赖的情况,则要在服用中药的同时逐渐减少安眠药的药量。

 

二、理解提示疑惑

 

笔者看来,此案中以血府逐瘀汤为基础上增加了养血宁心、理气通阳、重镇安神之品,即是标本兼治。在只有舌脉提示瘀血,其他症状无明显提示病因病机时,可以使用理气活血、祛瘀安神的方法治疗不寐。

 

这给了笔者一个提示,其他病证在舌脉没有很明显的瘀血之象和其他病因提示时,可否也使用活血祛瘀之法取得较好的治疗效果。

 

笔者在此之前,只有在患者出现瘀血征象之时,才会加入活血通络药。如遇患者胃病,辩证寒热错杂,且病程较长,出现寒滞络脉、胃络瘀阻之证,则在方中加入九香虫等,性温通络之品。但若患者无血瘀征象,则甚少加入活血通络之品治疗。

 

叶天士多次在《临证指南医案》中提到“初病在经,久病入络”、“以经主气,络主血”,提示病程较长的时候,治疗大多需要活血祛瘀通络。在无瘀血之征时非是以活血为主,而是在辩证用药时,适当加入活血通络之品,在有舌脉提示有血瘀时,才以行气活血、祛瘀通络为主治疗。

 

这里笔者有个疑问,若患者病程时间较长,舌脉却无瘀血和其他病因提示时,是否也可以以活血祛瘀法治疗。

 

故在阅读此篇文章后,临床上试行了此设想,疗效甚好。

 

三、观后临床试行

 

47岁,女,寐差、多梦、烦躁,月经正常,舌红苔薄白,脉弦细,带状疱疹后遗神经痛两年。治以疏肝调气、养血通络、养阴柔肝,丹栀逍遥散合酸枣仁汤为基础方,加入九香虫、丹参、赤芍药、生地、合欢花、夜交藤等。7剂后,患者表述睡眠改善,神经痛减轻,继服7剂,睡眠明显改善,神经痛基本不作。此患者年及更年,《内经》曰:“七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子”,揭示此年龄段的女性出现肝肾不足的病机,该患者月经虽还正常,但肝疏泄功能已失衡,且患带状疱疹后遗神经痛已两年,久病入络,心情郁结加肝失疏泄以致气郁血瘀久则化热。虽舌脉无明显血瘀之象,但还是疏肝养阴中益以活血通络之品,使入夜卫气可行于阴,夜寐自安。

 

39岁,女,乏力、腰酸、耳鸣、寐差、急躁、多思善虑、入冬巅顶头痛,起于10年前劳累、悲伤,月经量少,先后不定期,经前乳胀,乙肝小三阳,子宫肌瘤。扁桃体切除术后,乳腺切除术后。苔薄黄,舌质红,脉弦细。辩证:心肝血虚、脾气亏虚、肝气郁滞、脑络寒凝、胞宫瘀阻,治以疏肝解郁、养血健脾、活血通络,方逍遥散加丹参、香附、川芎、白蒺藜、路路通、合欢皮。此患者病程较长,虽舌脉无瘀血征象,但病程较长,结合患者的其他症状,加入活血通络药物。

 

在阅读文章之前,遇糖尿病患者出现血管神经病变且有瘀血舌脉之象,笔者将其理解为脉络受损,患者出现糖尿病肾病时,以六味地黄丸加减方为基础,加蝉衣20g、黄芪30g、当归20g等活血通络药,以治“久病入络”之象。但现在笔者在遇到这种出现血管神经病变的糖尿病患者,即使没有舌脉瘀血征象,也会加入活血通络之品,疗效甚佳。

 

四、心得体会感悟

 

笔者分析为病程较长时,大多数患者皆为年岁较大之人,脉道本就涩滞难行、气血亏虚,各个脏腑皆衰,即便舌脉无明显瘀血征象,但体内局部还是有血瘀情况。《素问·调经论篇》曰:“气血不和,百病乃变化而生”,气弱血停成瘀,气弱水停则成湿、成痰,长时间的瘀血也会成为病因,产生其他病理因素。故而此时须辨证论治、分清主次、标本兼治,或主以或辅以活血通络之品,选药也须从轻到重,慎重择药,使气行血活,使其他药物直达病所,疗效更佳。