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继往开来,一脉相承——读《平脉辨证脉学心得》

修和医疗 https://www.zjxhzy.com 2019-05-25 15:53 出处:《学会中医》第六期 作者:臧敏编辑:@Jammly
近因一老病人的舌、脉、症不相符,处方用药一时不知该“舍脉从证”亦或“舍证从脉”,於是见缝插针地啃起李士懋教授的《平脉辨证脉学心得》。刚翻开前言提要,便似胸有明灯,豁然开朗。教授言其临床前十几年主要倚重

近因一老病人的舌、脉、症不相符,处方用药一时不知该“舍脉从证”亦或“舍证从脉”,於是见缝插针地啃起李士懋教授的《平脉辨证脉学心得》。刚翻开前言提要,便似胸有明灯,豁然开朗。教授言其临床前十几年主要倚重舌诊,因舌诊比较直观、易於观察,临证既久,发现一些舌证不符的现象,渐渐转而倚重脉诊,反复验证于临床,发现“以脉诊为中心”的辨证论治方法,多能取得预期效果。尤其对一些疑难久治不愈的病人,常能另辟蹊径,取得较好疗效。

 

继往开来,一脉相承

 

平者,凭也,平脉辨证就是以脉为主要依据进行辨证论治,以脉定证,以脉定方。平脉辨证也是李士懋教授最具代表性的学术思想。证是如何确立的呢?仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,说明仲景辨证,虽也四诊合参,但开首即设“辨脉法”与“平脉法”两篇,说明仲景对脉诊的重视。李士懋教授在五十年读经典、勤临床的基础上,博采众长、崇尚经方,不断深入挖掘仲景开创之辨证论治理论体系,最终形成了“以脉诊为中心”的平脉辨证法。

 

继往开来,一脉相承

 

通览《平脉辨证脉学心得》全书,教授侧重于阐述他对於脉的认识,故言“脉学心得”。教授告诫临床当胸有全局,首辨虚实,倡平脉辨证,方无定方,法无定法,动态诊治。全文深入浅出,系统阐述了平脉辨证的原理、方法等。首先分析脉如何形成--脉之形成,一言以蔽之,乃气与血耳。脉乃血脉,赖血以充盈,靠气以鼓荡。气血是打开脉学迷宫的钥匙。余尝读《伤寒》,知平脉之法有阴阳脉法、五行脉法、脏腑脉法、三部九候独取寸口等。后世医家对于平脉,也多有发挥。但大道至简,要之不外气与血。寸为阳,尺为阴,左手心肝肾,右手肺脾命。引入阴阳化生五行、五行运化六气的理论来理解,心主血脉,肝藏血,心為君火,肝肾同源藏相火,水生木,木生火,所以切左手脉所应为“血与火”的问题;肺主气司呼吸,脾主后天之气,升清运化,是中气健、宗气密,命门之火能生土,土能生金,脾主运化水湿,肺为水之上源,命门藏于肾,肾主水,所以切右手脉所应为“气与水”的问题。如《素问?阴阳应象大论》言“左右者,阴阳之道路也;水火者,阴阳之徵兆也”,故脉之象,象的是全身的阴阳气血的问题。这也符合现代科学的全息原理,从一段脉的资讯表型我们可以推断整个生物体的资讯表达。

 

继往开来,一脉相承

 

余自思忖,辨脉的过程,实似西医的循证的过程。我们的各种检验、检查时循证的手段,也可以理解为中医四诊的延伸。教授在书中也提到他对于类似问题的看法。他常因觉得学得不够而遗憾,因为这些诊查的手段对了解病情、判断疗效预后非常有益。

 

在书的后半部分医案中,教授对于患者心电图的变化也是记录得非常详尽的。教授自然是经历过中医、西医大争论的年代,如书中言,虽努力学习运用西医知识,仍为纯中医,纯在“我辨证用药时,绝不用西医理论掺和,严格按照中医理论体系辨证论治”。而今放眼中医界,虽科班学习中医数年,仍不能言其入中医之门。全盘否定中医者有之,用西医理论牵强附会者也有之,或许李士懋教授的追求真理、实事求是的作风能给我们现代中医生提供一个中医、西医汇通的思路。

 

明白了脉诊的原理,认识了辨脉的目的,最重要是掌握诊脉的方法。教授将脉象分解为脉位、脉体、脉力、脉率、脉幅、脉形七个要素。脉位分浮中沉,脉体分长短、阔窄,脉力分有力无力、当以沉候为准,脉率有徐疾之别,脉律有齐歇之分,脉幅分大小,脉形有常、变。并提出虚实为诊脉之大纲,又指出“无论浮取脉力如何,只要沉取无力即为虚,沉取有力即为实”。

 

书中对于“迟脉、数脉不以至数论”的观点,也吸引了我。教授分析,若仅以至数分,脉书皆有“寸迟、关迟、尺迟”之分,再如《金柜要略?胸痹心痛短气》篇有“寸口脉沉而迟,关上小紧数”,寸关尺本一脉相贯,一气而动,三部脉率应是相等的,不可能出现各部至数不一的情况。故迟脉、数脉不以至数论,而把脉的每次搏动、来去皆迟而慢的脉,不论至数為三至、四至、五至皆曰迟。我的理解,正常成人平均心率(即脉率)60~100次/分,平均呼吸16~18次/分,可以算出一息(即一呼一吸)当中脉率可為三至到六至,这是人的体质、基础状况。若平素一息三至者,若变為一息五至,则必有脉来去加速的现象,是为数脉;同理相反,平素一息六至者,若变为一息三、四至,则必有脉来去减速的现象,是为迟脉。这样理解也符合动态诊治的原则。结合书后半部分的脉案,时常见教授描述“脉减”,脉减一分、减三分、减五分,这正是动态诊治原则的体现。就好比我们用动态心电图评估病情、随访其变化,其实非常符合中医恒动、“变为不变”的哲学观。

 

诊脉是为弄清楚三指之下为何种脉,即脉象的分类。教授对于脉象的分类,有其自己的见解,认为就后世较多尊崇的《频湖脉学》27种脉中,可删减儒、伏、牢、革、长、短这6种脉。对于此,余自身学识浅薄,目前未能体会。但从中我学会了“师古而不泥古”的思想,也算有所得吧。

 

阅读李士懋教授《平脉辨证脉学心得》一书,初步领会到他的脉学思想有:脉是辨证论治的灵魂、核心;脉有其形成的物理生物学原理、非玄学;临床可以脉定病性、定病位、定病情程度、定病势预后,即以脉的四定来定证;四诊之中切脉的权重最大;脉无假,所谓从舍,关键在於是否识脉;脉诊提纲当取太过不及,以沉候有力无力为辨。

 

继往开来,一脉相承

 

读书之余,难免感慨。中医传承到我们手里,适逢讲科学、讲大数据的时代。对于脉诊,我们要继承、要思考的东西很多,力求既不夸大其作用、也不否定其作用。科学有两个很重要的精神,一是自我质疑、二是自我进化。我们应引入这两个精神来看待脉诊。台湾中山大学物理学创系主任王唯工教授在《气的乐章》中对脉诊进行了这样的解释,“心脏把血液打出来,之所以能够送到器官和血管中去,跟共振有关,而气就是一种共振。”王唯工教授以压力和共振理论来类比气血在人体中的运作,成功的找出了脉搏与生理现象的关联,不仅為西医迴圈理论找到一个新的出口,也為中医脉诊理论建立了一套现代化语言。也许突然有一天,我们用更结构化、数据化的模型来表达中医思维,中医理论就完成了传统中医与现代科学的对接。