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浙江省国医名师肖鲁伟:经方时方论

修和医疗 http://www.zjxhzy.com 2020-03-20 10:40 出处:浙江省中医药学会 作者:肖鲁伟编辑:@Jammly
2019年4月19日,由浙江省中医药学会主办的“中医经典理论内涵与临床应用学术研讨班暨国家级继续教育学习班”在浙江中医药大学隆重举办

 

导语:2019年4月19日,由浙江省中医药学会主办的“中医经典理论内涵与临床应用学术研讨班暨国家级继续教育学习班”在浙江中医药大学隆重举办,9名第二批浙江省国医名师齐聚授课,谈中医经典,讲临床经验。会上,浙江省中医药学会会长、浙江省国医名师肖鲁伟教授作《经方时方论》主题讲座,现将讲课文稿整理推送,以供大家学习、分享。

 

近些年来,经方热的兴起,经方时方,孰轻孰重,时有争议。经方学家善用经方,起危救厄,案例报告令人叹为观止。但是经方言简意奥、方证对应、药精力宏,初学者往往是望而生畏,欲求而不可得。有学者凡是治病皆用经方论治,使用经方娴熟游刃,令人十分羡慕。

 

力推时方或不断出新的新方学派,则主张老枝发新芽,平地起高楼。朱熹有名诗《读书有感》:“半亩方塘一鉴开,天光云影共徘徊,问渠那得清如许?为有源头活水来。”这或许是对经方时方孰轻孰重的最合适的回应。经方历经千年而不衰,弥久日新,是中医方剂学的源头,充分展示了先贤们的智慧;时方是活水,自汉唐宋元明清以降,日臻丰满,逐步成为当今方剂学的主流,与经方日月同辉。我以为作为中医学子,对待经方与时方,不可偏颇,两者都是方剂学上的璀璨明珠。山西中医药大学附属医院高建忠医生在《中国中医药报》上发表了一篇《方证对应是一个永恒课题》的论文,能为我们的讨论提供注脚。

 

论文提供了一个病案和这个病案临证时的四种辨证方法。

 

患者,男,23岁,起病3天,症见鼻塞,浊涕色黄,头痛(前额较甚),口苦,咽干,大便难,纳食尚好,无恶寒、发热,舌质红,舌苔黄,脉数。诊断为鼻渊(急性鼻窦炎)。

 

辨证一:辨证为少阳、阳明合病。治疗以清解少阳、阳明为法,方用大柴胡汤(《伤寒论方》)加减。

处方:柴胡12克,黄芩12克,清半夏9克,枳实9克,白芍9克,白芷9克,酒军9克,生石膏(先煎)24克,生甘草3克,3剂,水煎服。

 

辨证二:辨证为肺胃热盛,治疗以清泻肺胃为法,方用凉膈散(《太平惠民和剂局方》)加减。

处方:连翘15克,黄芩12克,栀子12克,薄荷(后下)9克,酒军(后下)9克,竹叶3克,桔梗12克,生甘草3克,3剂,水煎服。

 

辨证三:辨证为升降失司,浊阴滞窍,治疗以升清降浊,泄热通窍为法,方用苍耳子散(《济生方》)加减。

处方:苍耳子9克,辛夷(包煎)9克,白芷9克,薄荷(后下)9克,黄芩12克,栀子12克,酒军(后下)9克,生薏仁15克,3剂,水煎服。

 

辨证四:辨证为热毒壅滞,窍生痈脓,治疗以清热解毒排脓为主,方用五味消毒饮(《医宗金鉴》)加减。

处方:金银花15克,野菊花15克,蒲公英15克,紫花地丁15克,紫背天葵15克,桔梗12克,白芷12克,生薏苡仁15克,3剂,水煎服。

 

由上案可以看到中医临证思维之灵活,多元辨证之特点,但是其本为一,如同伤寒论所说“观其脉证,知犯何逆,随证治之”即辨证施治。在同一个病案中,可以分别运用六经辨证、脏腑辨证、气机辨证和温热病辨证等四种辨证方法施治,体现了中国文化和中国医学之玄妙大道:“道可道,非常道,名可名,非常名。”不同的辨证思维,得出不同的病证,给以不同的方药,其中大柴胡汤属于经方,其余三方则不是经方。从辨证之准确性来看,四个方药都能取效。

 

 

但就经方时方的本意,也是随着中医药学的发展而不断演变,目前基本上达到了共识。《尔雅·释诂》“典,常也。”何为经典?《现代汉语词典》《汉语大词典》《辞源》《辞海》均有大同小异之解释:是指带有根本性、权威性和典范性的著作文本。中医有四大经典之说,指的是《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》《神农本草经》四部在中医发展史上起到重要作用,具有标志性的经典著作。目前还有一种认识,提倡《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》(或温病学教材)为四大经典。经方,顾名思义是经典之方,其实经方的概念也是有不同的界定。

 

1.《汉书·艺文志·方技略》:“经方十一家,二百七十四卷。经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭结,反之于平。”

经方十一家为《五藏六府痹十二病方》三十卷、《五藏六府疝十六病方》四十卷、《五藏六府瘅十二病方》四十卷、《风寒热十六病方》二十六卷、《泰始黄帝扁鹊俞跗方》二十三卷、《五藏伤中十一病方》三十一卷、《客疾五藏狂颠病方》十七卷、《金疮疭瘛方》三十卷、《妇女婴儿方》十九卷、《汤液经法》三十二卷、《神农黄帝食禁》七卷。《汉书》,又称《前汉书》,是中国第一部纪传体断代史,“二十四史”之一。由东汉史学家班固编撰,前后历时二十余年,于建初年中基本修成,与《史记》、《后汉书》、《三国志》并称为“前四史”。《汉书》全书主要记述了上起西汉的汉高祖元年(公元前206年),下至新朝王莽地皇四年(公元23年)共230年的史事。据此,经方最初就是特指《汉书·艺文志·方技略》所载的这十一经方家收载的方剂。

 

2.《辞海》:“经方,中医学名词,古代方书的总称,后世称张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》等书中的方剂为经方,与宋元以后的时方相对而言。”

 

3.“所谓经方,顾名思义,亦即经验之方。久经实践反复验证的有效方剂”。有点接近2018年国家中医药管理局公布首批古代经典名方时下的定义:是指“至今仍广泛应用、疗效确切、具有明显特色与优势的古代中医典籍所记载的方剂”。

 

4.“经方者,谓其乃医家所谓常用之药方者”。经常之意。此处定义较泛,不精准。包括《伤寒杂病论》以后历代发展形成的、行之有效的时方。

 

5.“经方者,乃经典著作中之药方也”。如果这样理解,四大经典中的方均应该列入经方范围。《中国中医药报》2019-4-5刊文《常用温病经方》明确点了《温病条辨》之银翘散、桑菊饮,《通俗伤寒论》之葱豉桔梗汤,《外感温病篇》之陈氏解凉表邪方为治疗温病的经方。

 

6.专指《伤寒论》《金匮要略》中的方剂。有名家考究后认为,仲景方脱胎于殷商时代伊尹所著的《汤液经法》,其上又源于《神农本草经》及《桐君采药录》。《金匮心典·徐序》“惟仲景则独祖经方,而集其大成,惟此两书,真所谓经方之祖”。目前经方主要指《伤寒论》所含的113方和《金匮要略》所含的262方,经方派主要就是指善用好用仲景方取效的学者。

 

7.冯世纶教授:经方是以方证理论治病的医药学体系。其特点是临证时,先辨六经,继辨方证,求得方证对应治愈疾病。

 

 

《伤寒论》主论伤寒,对外感伤寒病的发生、转归、预后、方药论治的规律进行了系统梳理,总结出伤寒病太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经病证,每经结合阴阳、表里、寒热、虚实进行辨证论治,形成了六经辨证体系,确立了方证对应的诊治规范,形成了113个基本方剂。“证以方名,名由证立,有一证必有一方,有是证必用是方,方证一体”。以方名证,病证相应,辨证论治至今依然是中医药学最核心的科学内核,具有强大的生命力和发展潜力。

 

《伤寒论》方历史悠久、组方严谨、选药精当、方证对应、功专力宏。我们可以从《伤寒论》的方药组成中得到印证。康本《伤寒论》42味药50首方,65条条文。宋本《伤寒论》93味药113首方,398条文。宋本《伤寒论》113方中,单味药方3首,二味药组成的有11方,三味药组成的22方,四味药组成的26方,五味药组成的15方,六味以上方共33首。所以《伤寒论》方是经方的杰出典范,陶景弘称之为“众方之祖”当之无愧。

 

有经方就有不同于经方的时方。一般理解,非仲景方即为时方。晚清名医陈念祖认为:“唐宋以后始有通行之时方。”可见通行是时方一个非常显著的特点。陈念祖所著的《医学三字经》《时方妙用》《时方歌括》等都反映了其对时方的推行。我们也可以从方剂学的发展过程中,来看待经方与时方在时空环境演变下的变化。

 

目前最早的方书为长沙马王堆汉墓发掘帛书《五十二病方》,其中多为“单行”方。《黄帝内经》载方13首,其中药味最多的小金丹药不过四味,《伤寒论》载方113首,其中77首方的药味组成在5味以下。宋《太平惠民和剂局方》载方788首,宋《太平圣惠方》载方16834首,宋《圣济总录》载方近20000首,金《东垣试效方》李杲载方268首,明《医学入门》李榳(载古方歌括)300首,明朱橚《普济方》载方61739首。清汪昂著《湯头歌诀》正方200首、附方300首。2003年,连建伟校长作为全国方剂分会主委精选了68首方剂,通过学校教学委员会论证,“供中医学子朝夕揣摩,熟诵牢记,触类旁通,以应临床无穷之变”,其中也是经方时方,相互映辉。段富津教授任主编的普通高等教育中医药类规划教材《中医方剂学》载正方208首,附方148首,共356首,其中《伤寒论》方37首。2018年国家中医药管理局公布的首批《古代经典名方目录》100首,其中《伤寒论》方14首,《金匮要略》方14首。

 

 

根据中医典籍统计:我国有效秘方和验方达30余万首。被称之为“人类药理学的原始资料”。可见时方是应时而生、多元辨证、化裁灵活、适应性广,虽然不少时方肇源于“经方”,但《伤寒论·序》中写道,仲景方是“勤求古训,博采众方”而成。回到《伤寒论》成书时代,仲景方也是时方。所以我认为《伤寒论》最主要的贡献不在113方或280方的精彩,而在于其确定了组方的根本原则,立下了千古不变、永恒的辨证论治的大法。但就方剂学来说,经方是方剂之根基,时方是在经方基础上的不断创新,是经方内核的时代延伸,是后世医家对方剂的一种创新和贡献。

 

汪昂在《湯头歌诀·序》中论汤头“惟在善用者,神而明之,变而通之”。国医大师颜德馨曾说:有句老话叫“无偏不成派”。各家各有所长,自成特色,合读则全,分读则偏,但接受在我,应用在我,变化亦在我。应以自身为主体,兼收并蓄。择善而取之,方能学得真谛。姜春华教授说“一病必有一主方,一方必有一主药,临床治疗必须从众多方药中取其精华,选用经得起重复的有效方药,尽早顿挫病患,扭转病机,慎防他变。”国医大师葛琳仪有“多元思辨,治病求本”之教诲。杭州江南药王胡庆余堂正堂内有幅对联:“益寿引年长生集庆,兼收并蓄待用有余。”方为病设,而病不为方生,运用之妙,存乎一心,大师们对临证方剂的感悟,值得我们好好体会。

 

浙派中医的一个显著特点是守正出新、经世致用。在经方热潮中,我们一方面要筑牢根基,学好经方精髓,另一方面要克服重“经方”,轻“时方”;重“时方”,轻“验方”;重“证方”,轻“病方”的倾向,变动不居,唯求去疾,互鉴互助,和合与共,促进方剂学的创新发展。

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