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经方脾胃病医案举隅

修和医疗 http://www.zjxhzy.com 2019-10-20 10:31 出处:浙江省中医药学会 作者:马凤岐编辑:@Jammly
    经方主要是指《伤寒论》《金匮要略》中所载之方,总共有200多首方剂。其配伍精当,药简力专,合理运用常有意想不到的治疗效果。脾胃病是临床常见病和多发病,中医学的脾胃病范围颇广,主要以呕吐、呃

 

 

经方主要是指《伤寒论》《金匮要略》中所载之方,总共有200多首方剂。其配伍精当,药简力专,合理运用常有意想不到的治疗效果。脾胃病是临床常见病和多发病,中医学的脾胃病范围颇广,主要以呕吐、呃逆、噎膈、脘痛、纳呆、嗳气、痞满、嘈杂、吞酸、胁痛、黄疸、鼓胀、腹痛、痢疾、泄泻、便秘和便血等病症为主,其中包括了西医学的胃肠肝胆等消化系统疾病。经方在治疗脾胃病方面内容丰富,疗效肯定,独具特色。如旋覆代赭汤治疗胃虚痰阻之呃逆、小陷胸汤治疗痰热胃痛、半夏泻心汤治疗寒热错杂之脘痞、葛根芩连汤治疗泄泻、白头翁汤治疗热毒痢疾、茵陈蒿汤治疗湿热黄疸等,不胜枚举。兹以胃痛、泄泻、腹痛、便秘为例,撷取运用经方治疗的医案作一赏析,以展现经方之魅力。

 

一、胃痛医案赏析

 

1桃仁承气汤案

虞恒德治一男子,年三十五,胃脘作痛久矣,人形黄瘦,食少,胸中常若食饱。求治,与加味枳术丸,不效,而日渐大痛,叫号声彻四邻,自分死矣。与桃仁承气汤(若非大痛叫号,承气断不可用。此症亦急则治标之故)。作大剂与之,连二服,大下瘀血四五碗许,困倦不能言者三日,教以少食稀粥,渐次将理而安。琇按:痰血不下,定成血膈,幸其人尚少壮,可用承气,否则以四物入桃仁、红花、五灵脂、归尾、酒大黄、韭汁为妥。(《名医类案》)

 

赏析:

桃仁承气汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》,文中谓其桃核承气汤,包括桃仁、桂枝、芒硝、大黄、炙甘草,有逐瘀泻热之功。案中男子正当壮年,正气存内,瘀血内结,正邪搏结,已成蓄血之症,胃脘作痛大作,不可忍,急则治其标,以桃仁承气汤破血逐瘀,清热润燥,祛除急结之坚块,故“大下瘀血四五碗许”。本方药性峻猛,攻下破结之力大,临床应中病即止,同时应予以调理康复。

 

2小建中汤案

张一尹近川翁。始以内伤外感,过服发散消导之剂,致胃脘当心而痛,六脉皆弦而弱,此法当补而敛之也。白芍药酒炒五钱,炙甘草三钱,桂枝一钱半,香附一钱,大枣三枚,饴糖一合,煎服一帖而瘳。(《孙文垣医案》)

 

赏析:

从本案的处方看,实为小建中汤生姜易香附而成,小建中汤方出《伤寒论•辨太阳病脉证并治中》,药物组成为饴糖、桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草,功能温中补虚,和里缓急。患者胃脘疼痛,曾“过服发散消导之剂”“六脉皆弦而弱”,由此可见胃气虚弱。故治疗当“补而敛之”,以生姜易香附,既防发散太过,又能解郁止痛。

 

二、泄泻医案赏析

 

 

1桂枝汤案

汉阳吴瑶圃先生,候补江省,丁西秋入闱办公。抱病出,甫食即泄,昼夜无度。令嗣云卿知岐黄,以参苏饮加神曲、山楂投之不效,又以藿香正气散、六和汤、四苓散等方投之,又不效,复投以六君子汤、理中汤加山药、芡实亦不效,问治于余。切得人迎脉浮,《内经》云:春伤于风,夏生飧泄。虽非其时而理有可悟。投以桂枝汤去白芍,加防风、桔梗、生姜、红枣,煎成热服,下咽后喷嚏百余声,接服二剂而泄泻止。盖先生在至公堂空廓之处,寝卧几席,风由鼻息而入,肺经吸受,下传脾胃,直趋大肠,以至食已即泄,今用桂枝汤和其营卫,使陷入风邪上升于肺,仍从鼻出,是治受病之源也。厥后,君与余遂成莫逆焉。(《尚友堂医案》)

 

赏析:

桂枝汤在《伤寒论》中首见于《辨太阳病脉证并治上》,为治疗太阳中风而设。本案“甫食即泄,昼夜无度”,且“人迎脉浮”,实由风邪侵袭,“肺经吸受,下传脾胃,直趋大肠”而起,初以气虚外感风寒(参苏饮)、湿阻中焦(藿香正气散、四苓散)、中焦虚寒(理中汤)治之,均未取效,乃药不对症也。后取桂枝汤加减调和营卫,使陷入之风邪升散,从肺鼻而出,煎药“下咽后喷嚏百余声”即是明证。风去,泄自然止。

 

2甘姜苓术汤案

李氏。脉沉,形寒,腰髀,牵强腹鸣,有形上下攻触,每晨必泻,经水百日一至,仿仲景意。

茯苓  炮淡干姜  生於术  肉桂(《临证指南医案》)

 

赏析:

甘姜苓术汤,又名肾着汤,功可温中散寒,健脾祛湿。《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治》载:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣(一作表)里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”从案中可以看出,患者伤湿较为严重腰髀牵强、腹鸣、有形上下攻触皆为水湿作祟,形寒、每晨必泻、经水百日一至则为阳气已伤、里寒严重,脉沉可为佐证。此与肾着之病颇为相似,故仿肾着汤之意。去其中甘草以防甘腻碍湿,加肉桂增强温阳化气之力。

 

三、腹痛医案赏析

 

1大黄附子汤案

钟大满腹痛有年,理中、四逆辈皆已服之,间或可止,但痛发不常,或一月数发,或两月一发,每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服,痛得暂解。一日,彼晤余戚家,谈其痼疾之异,乞为诊之。脉沉而弦紧,舌白润无苔,按其腹有微痛,痛时牵及腰胁,大便间日一次,少而不畅,小便如常。吾曰:君病属阴寒积聚,非温不能已其寒,非下不能荡其积,是宜温下并行。而前服理中辈无功者,仅祛寒而不逐积耳。依吾法两剂可愈。彼曰:吾固知先生善治异疾,倘得愈,感且不忘。即书予大黄附子汤:大黄四钱,乌附三钱,细辛钱半。并曰:此为金匮成方,屡用有效,不可为外言所惑也。后半年相晤,据云:果二剂而瘥。(《治验回忆录》)

 

赏析:

大黄附子汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》,具有散寒导滞、通便止痛之功。此案患者腹痛经年,服理中、四逆辈及胡椒末姜汤,痛虽暂解,然未去根,仍会发作。缘由“仅祛寒而不逐积耳”。大黄附子汤既能温阳散寒,又可逐积导滞,药证相合,两剂而愈。

 

2五苓散案

一门子病伤寒,医与发汗,七日复不愈,小腹满而痛,欲下之未敢。万脉之,沉弦而急。问曾渴饮水乎?答曰:甚渴,虽饮水渴不止。曰:此蓄水似疝症,不可下也。乃用五苓散以利其水,加川楝子、小茴香以止小腹之痛。一服,洞泄四五行,皆清水。次日再求诊。曰:不必再药,水尽泄自止矣。三日后果安。(《续名医类案》)

 

赏析:

五苓散见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》,由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成,有利水渗湿、温阳化气之效,主治膀胱气化不利之蓄水证。本案患者伤寒,虽予发汗,然七日不愈,徒增小腹满痛之症。病由膀胱气化不利,以致水蓄下焦。故治以五苓散,恢复膀胱之气化,使水湿之邪有路可出,表现为洞泄清水。水泄尽而满痛自止矣。

 

四、便秘医案赏析

 

 

1大柴胡汤案

乡人李生,病伤寒身热,大便不通,烦渴郁冒。一医以巴豆丸下之,虽得利,而病宛然如旧。予视之曰:阳明热结在里,非大柴胡、承气不可,巴豆止去寒积,岂能荡涤邪热温毒耶?亟进大柴胡,三服而溏利止,中夜汗解。(《伤寒九十论》)

 

赏析:

大柴胡汤出自《伤寒论•辨太阳病脉证并治中》,有和解少阳、泻热散结之功,为治疗少阳阳明合病的代表方剂,药物组成为柴胡、黄芩、大黄、枳实、半夏、白芍、大枣、生姜。本案乃伤寒发热之便秘,前医以巴豆丸下之,巴豆虽为攻下之药,然其辛热,只能去寒积,而对温热毒邪则无功。治当以大柴胡汤、承气汤之辈,案中予以大柴胡汤治之,三剂而病瘥。

 

2麻黄细辛附子汤案

友人保襄臣之围人张茳,人极壮健,因夏日刈草,途遇暴雨,周身尽湿,因而寒闭,数日不大便。医认为火,用承气汤以下之,仍然不通,两目反为发赤。尚谓火重,不能即通,还须再下,但人极困惫,饮食不思,睡床呻吟。余往坐谈,怪而问之,述其所以,余曰:何妨请我一治。欣然乐从。诊其六脉,沉细兼迟。余曰:误矣,此乃寒闭,并非火结。所服承气汤是以水投水,何以能下?余用麻黄附子细辛汤,外加干姜以温之。遂谓:明日即能大便矣!服之果然,随用理中汤调理而愈。(《温病浅说温氏医案》)

 

赏析:

麻黄细辛附子汤见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》,功可助阳解表,药用麻黄、细辛和附子三味。本案之便秘为外感风寒,湿邪内侵所致,前医不得其要,“用承气汤下之”,毫无寸功。温氏识得病机,投以麻黄附子细辛汤,并加干姜以增温中之力,药后次日即大便矣。由此可见,病之寒热须当明辨,否则易有南辕北辙之虞也。

 

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