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我读“有柴胡证,但见一证便是”

修和医疗 https://www.zjxhzy.com 2019-06-13 10:42 出处:浙江省中医药学会 作者:陈永灿编辑:@Jammly
《伤寒论》101条云:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”一般认为,“有柴胡证”,言脉症病机属小柴胡汤证。“但见一证便是,不必悉具”,意谓在有柴胡证的前提下,只需主症之一或一部分,则不必再等其

《伤寒论》101条云:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”一般认为,“有柴胡证”,言脉症病机属小柴胡汤证。“但见一证便是,不必悉具”,意谓在有柴胡证的前提下,只需主症之一或一部分,则不必再等其他脉症出现,即可按少阳病论治,及时予小柴胡汤。至于“但见一证便是”中“证”的具体脉症言何,各家结合条文,说法不一。如96条云:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”宋代医家成无己主张“一证”是“或胸中烦而不呕,或渴”等的“或为之证”,他在《注解伤寒论》中说:“邪初入里,未有定处,则所传不一,故有或为之证。`有柴胡证,但见一证便是',即是此或为之证。”而现代有学者认为“一证”是指“往来寒热”等四主症中的一二种,《经方应用》中评述:“小柴胡汤为和解少阳枢机之主方,以`往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕'为应用的主要指征,但以上四个主症,只要见到其中一二症,便可以本方加减施治,《伤寒论》所谓`但见一证便是,不必悉具'即是此意。这是运用小柴胡汤首先应该注意的。”

 

 

对于“有柴胡证,但见一证便是”的理解,上述说法,并非有误。从临床实践的角度看,仲景本条文虽言小柴胡汤证的辨治要领,但不能仅局限于“柴胡证”中的一症或数症,而应该从更开阔的视野来解读本条文对临床各种病症的指导意义。《伤寒论》16条云:“太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。”其中“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,意为脉证并举,四诊合参,了解引发“坏病”的原因,分析病情演变过程,在把握病变机制的基础上,提出有针对性的治疗措施。所言虽为太阳病坏病而立,但实质是仲景辨证论治精神的高度概括。笔者由此联想到,“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”显然是仲景举例示人,给人启迪,强调辨证论治、圆机活法指导临床的思维内核。

 

细读《伤寒论》,涉及小柴胡汤证的条文,明确言邪入少阳者,只有266条,其云:“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”其他则见于太阳病、阳明病、厥阴病、阴阳易差后劳复病等篇中,其中尤以涉及太阳病为多。可见小柴胡汤并非专为和解少阳表里之半所设。考虑到少阳所属的经络和脏腑的重要性,及其与人体各组织器官的广泛联系,由少阳病变引发的疾病更为复杂多样,如邪入少阳经脉,则局部气血郁滞;少阳枢机不利,则气机升降紊乱;肝胆疏泄不畅,则脾胃消化障碍;三焦决渎失调,则水液代谢失常;胆惊气失条达,则决断神识不安。等等之类,症状千变万化。小柴胡汤证绝非只有“四个主症”或“或为之证”,实际涉及的脉症则更多。因此,“有柴胡证,但见一证便是”中的“一证”,即可以是仲景为我们罗列的症状,也可以是后世新发现的疾病,只要反映小柴胡汤证的病机本质,“但见一证便是,不必悉具”。这就是张仲景辨证思维的精髓所在,也是在现代中医背景下解读本条文的深刻含义所在。笔者在多年临证实践中,运用小柴胡汤,每每从本条文得到启发,努力去阐发仲景辨证思维的内涵,从抓主症、辨病位等不同的层次,来把握小柴胡汤证的病机特点,有是证,投是方,知常达变,从而提高临床疗效。现结合验案,简述如下。

 

抓主症

 

抓主症,即通过抓住主要症状,认识小柴胡汤证的病机特点。曾治赵某某,女,65岁,退休职工。患者平时觉得身体怕冷、怕吹风,自开春以来,怕冷的症状加重已2月余,尤其是晚上肚皮特别怕冷,局部需盖三床薄被。患者早年患过胃病,近经系统检查,未发现阳性体征,纳食正常。诊见:怕冷处为剑突下肚脐上的脘腹部位,皮肤正常,腹部平软,无压痛。大便偏溏软,五更需泄泻一次。舌质偏红、苔薄黄,脉弦细。追问症状细节,患者告诉:因为晚上肚皮怕冷,就得多盖被子,盖了三床,睡了一阵子,心里又觉得烦热,接着头颈出汗,再掀被。掀了被子,又怕冷,再盖,有躁热,再掀。一个晚上,折腾不已,无法安睡。此为小柴胡汤证,兼有肝逆犯脾之象。治取和解少阳,疏木扶土。方拟小柴胡汤合白术芍药散治之。药用:柴胡、黄芩、制半夏、炙甘草、陈皮、防风、煨木香、煨诃子各10g,党参、焦白术、怀山药、红枣各30g,干姜5g,炒白芍20g。每日1剂。加入清水煎煮2次,上午晚上各服1次,饭后1小时服用。7剂。复诊时,患者告知服药3剂,腹部就暖和起来,同时躁热、出汗大为减轻,并试着减少被子。服完7剂,肚冷几近消失,且泄泻未作,大便转实,惟晨起脐周稍有隐痛。续守原治法,去煨诃子等收涩止泻,加延胡索等理气止痛。药用:柴胡、黄芩、制半夏、炙甘草、陈皮、防风、延胡索、制香附、白芷各10g,党参、焦白术各30g,炒白芍20g,干姜、小茴香各5g。每日1剂。水煎温服。服药7剂后,诸症消失,安睡如常。随访至今,未见复发。

 

本案堪称怪病,患者入夜脘腹奇冷,且多方治之无效。细问症状,发现患者不单是怕冷,还有热症,可谓“往来寒热”。考虑邪犯少阳,少阳枢机不利,邪正分争于半表半里,而致往来寒热,与小柴胡汤证颇为吻合。笔者认为,抓住“往来寒热”这一主症,已反映小柴胡汤证的病机特点,故径用小柴胡汤(柴胡、半夏、黄芩、党参、干姜、甘草、红枣)和解少阳以祛冷,兼取白术芍药散(白术、白芍、陈皮、防风)疏肝健脾以止泻,竟获意外之效。

 

辨病位

 

辨病位,即通过辨别病变部位,认识小柴胡汤证的病机基础。曾治周某某,女,30岁,农民。因不思饮食1周余前来就诊。诊见:神情呆滞,不欲言语,茶饭不思,稍食即止。午后时发低热(体温37.5℃)。舌淡胖、苔薄白,脉弦略数。询及发病缘起:1周前在乡村公路边行走时,突遇一小货车驶来面前,随即跌仆倒地,神识不清。路人以为发生车祸,急送患者到当地医院救治,随接转到某省级医院,并急诊留院观察1周。经血液生化、头颅CT等系统检查,既无皮毛外伤,也未发现体内脏器损伤,体检结果提示身体正常。此为小柴胡汤证。治取疏利胆气,醒脾和胃。方拟小柴胡汤治之。药用:柴胡12g,黄芩、制半夏、生甘草各10g,生姜片6g,太子参、红枣、神曲各30g。每日1剂。加入清水煎煮2次,上下午各服1次,饭后1小时服用。5剂。但患者未来复诊。1月后,其老乡前来就诊,才知患者服完上药,胃纳转馨,神情已活,心身恢复如前。

 

本案西医束手无策。笔者详析病史,了解到患者身体与汽车并无直接碰撞,突然跌仆,乃惊恐所致。中医学认为,胆怯易恐,惊则气乱。患者神情呆滞,系惊恐余绪未平,胆气受伤,病变部位应该是胆腑。联想到《伤寒论》96条中的“嘿(嘿同默)嘿不欲饮食”“或不渴,身有微热”等症状描述,又《伤寒论》229条云:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”379条云:“呕而发热者,小柴胡汤主之。”本案患者默默然不思饮食,伴有午后低热,显然是小柴胡汤证的主要临床表现。突受惊吓,胆腑则应之。笔者思考“有柴胡证,但见一证便是”,从病史中辨别病位,识得胆腑为患是本案的病变基础,从而把握小柴胡汤证的病机本质,治疗以疏利胆气为主,试投以小柴胡汤原方,果取良效。